I criteri

Per intanto fughiamo subito il dubbio: salvo casi gravi, se il 65-70% degli ictati non conquista un'autonomia apprezzabile ciò non è dovuto all'evento lesivo ma in genere al percorso riabilitativo non corretto eseguito da fisioterapisti non esperti.

Mi spiego: nella fase iniziale post-ictus assistiamo alla comparsa dell'ipotono cioè gli arti e i muscoli appaiono completamente flaccidi, senza forza alcuna. Successivamente il tono si modifica fino alla stabilizzazione e può assumere varie forme che possono essere controllate dal fisioterapista insieme al paziente e con l'aiuto della famiglia. Solo la forma "ipertonico-tonica" tipica dei quadri emorragici rappresenta la forma classica di emiplegia con presenza di ipertono anche a riposo. Ciò naturalmente costituisce un'importante interferenza nella prognosi recuperativa del movimento anche se è comunque da valutare da caso a caso. Ma ormai sappiamo anche che l'eziologia emorragica colpisce circa il 15% degli ictus e pertanto rappresenta una netta minoranza rispetto all'85% dei casi aventi come eziologia l'ischemia che solitamente evolve in forme "normotoniche". Questa evoluzione positiva ci dice che se il percorso riabilitativo ha rispettato tutte le regole metodologiche e tecniche inerenti il controllo del tono muscolare si potranno creare le condizioni necessarie per un recupero ottimale del movimento volontario.

Ma purtroppo nell'emiplegia vale anche la regola opposta: se non saranno state controllate le variabili metodologiche e tecniche inerenti il tono muscolare si creano le condizioni per l'instaurazione irreversibile della paralisi.

 E ciò avviene anche se l'85% dei casi di ictus è di causa ischemica con prognosi positiva. Da queste osservazioni statistiche si evince come è importante essere seguiti sin dalla fase subacuta da personale riabilitativo competente ed esperto.

Certo va fatta una valutazione più ampia sulle variabili che influenzano, oltre il tono muscolare, le capacità recuperative.

Tra di esse c'è:

a) la sede e l'estensione della lesione
b) il tempo trascorso dall'evento lesivo
c) l'età, il sesso e la motivazione al recupero
d) la quantità e la gravità dei deficits associati

Vediamole in dettaglio.

a) L'emiplegia, esito motorio dell'ictus, è un deficit che interessa i muscoli di un emilato del corpo, legato alla lesione delle aree motorie o del sistema piramidale lungo il suo decorso. Essa si associa a segni e sintomi costituendo una sindrome che assume caratteristiche diverse a seconda del livello lesionale e della noxa (agente) patogena (Rinaldi 1989).

b) E' di fondamentale importanza il tempo trascorso dall'evento lesivo o, in caso di recidive, dal primo evento lesivo. In base a questo tempo il fisioterapista può impostare un piano di trattamento adeguato a seconda del periodo trascorso.

c) L'età è importante non tanto in riferimento ai dati anagrafici quanto in relazione alla motivazione che il paziente ha di recuperare, di uscire dalla condizione di soggetto malato."

Quando le condizioni di attivazione favoriscono i soggetti con una particolare disposizione motivazionale, le loro prestazioni in un certo compito sono superiori a quelle di coloro che mancano di tale disposizione o la posseggono solo in misura minore" (Hilgard, Atkinson 1971). Inerentemente al sesso è stato riscontrato che statisticamente recupera meglio l'uomo che la donna. Le ragioni alla base di questa costante sono da ricercare nell'aspettative superiori che la donna ha rispetto all'uomo in relazione agli impegni familiari, professionali e di gestione della casa. Tale fattore unitamente alla ricerca di un recupero quanto più veloce possibile rappresenta nell'emiplegia una forte contraddizione in termini in quanto i tempi di recupero neuronale sono lunghi e quantificabili in mesi.

d) Sono contemplati nei deficit associati: i disordini dell'esplorazione visiva (perdita globale, aprassia dello sguardo e aprassia ottica), i disordini dell'attenzione come l'alterazione per il riconoscimento per l'intero spazio o per metà spazio (eminattenzione), i disordini della percezione dello spazio corporeo. Alcuni di questi regrediscono spontaneamente ma non obbligatoriamente dopo mesi, altri si risolvono bene con programmi rieducativi specifici. La quantità, l'associazione e la gravità di questi disturbi condizionano il buon esito terapeutico in misura differente da caso a caso.