La riabilitazione motoria | La problematica |
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La metodologia Analizziamo nei dettagli le 5 regole su esposte. 1) Il Posizionamento del paziente Dall'attenzione ad esso rivolto i familiari del paziente possono già avere una prima idea sulla professionalità di un reparto ospedaliero "dedicato" o non, di una struttura riabilitativa, di un singolo fisioterapista. L'insieme di queste precauzioni non sono soltanto un buon consiglio da seguire ma rappresentano un vero e proprio strumento preventivo nei confronti dell'ipertono. Ipertono che sappiamo essere la componente patologica motoria più significativa dell'ictus. La mancata adozione di questo strumento può favorire la comparsa dell'ipertono o se già presente, peggiorarne l'entità. Ciò determina una compromissione grave per il recupero quanto più completo possibile della funzionalità oltre che dei muscoli e della sensibilità anche delle varie articolazioni come la caviglia, il polso, il ginocchio, la spalla, il gomito. Pertanto il posizionamento se non è il mezzo terapeutico per il recupero di queste funzionalità sicuramente crea le premesse affinchè queste possano essere riconquistate. Se nessuno vi consiglierà di adottare queste precauzioni fatelo di vostra iniziativa: sono facili da realizzare, non troverete ostacoli da parte di nessuno, personale medico e non, e farete qualcosa di molto utile. Man mano che avviene il recupero sarà il vostro fisioterapista di fiducia a consigliarvi lo svezzamento progressivo delle varie posture del posizionamento. Pertanto non decidete autonomamente o, peggio ancora, assecondando le richieste del vostro familiare ma procedete sempre previa autorizzazione del fisioterapista. 2) La riabilitazione precoce
La riabilitazione sin dai primi giorni di degenza ospedaliera rappresenta un valido sostegno per l' ictato. Essa, in sinergia con il "posizionamento" può utilmente offrire stimolazioni senso-percettive al Sistema Nervoso Centrale leso che in questa fase è, come dire, in "standby". In realtà per fare un paragone comprensibile è come se la centralina elettronica della vostra auto si fosse sprogrammata. Il S.N.C. non ha più punti di riferimento (informazioni significative dai recettori) per impostare i suoi parametri e trasmetterli al sistema muscolare (controllo centrale motorio). Stimoli ambientali alterati come il mal posizionamento articolare possono costituire messaggi non decodificabili dal S.N.C. il quale a sua volta si riprogramma in modo caotico sulla base di informazioni provenienti da altre fonti (vestibolo, occhi ecc.). Oggigiorno anche negli ospedali di provincia è possibile per un ictato ricevere una precoce riabilitazione anche se bisogna rilevare che spesso non è di qualità sia in termini di contenuto che di tempo impiegato. 3) Il divieto assoluto di carico Se volete veramente bene al vostro familiare ictato è ora di dimostrarglielo: correte a prendergli una sedia a rotelle. Non spaventatevi, non è per tutta la vita ma solo per 5 mesi. Il divieto assoluto di carico per evitare il cosiddetto "carico precoce" è una vera e propria battaglia nella crociata che vi aspetta e che dovete assolutamente vincere. Vi ricordo che state combattendo contro il rischio di una paralisi, non contro la frattura di una gamba!
Succederà inevitabilmente che più di un medico, parenti, amici fino a qualche sprovveduto fisioterapista vi consiglieranno, anche con insistenza, di mettere in piedi il familiare. Quindi vi farete presto un'idea della professionalità di questi "addetti ai lavori" se già in Se vi diranno "più presto cammina più presto recupera" sappiate che siete in presenza di personale non esperto in riabilitazione neurologica di cui assolutamente non fidarsi: sarà meglio cercare altrove i vostri riferimenti riabilitativi. So bene cosa significa dire ad una persona che ha subìto un ictus: "non alzarti, non fatelo camminare", è come dire ad un bimbo che per la prima volta sente la voglia di scoprire il mondo: "rimani fermo lì, non muoverti". E' una vera violenza psicologica sferrata poi, ironia della sorte, proprio da chi deve ridare il movimento! Eppure bisogna farlo e insieme al fisioterapista lo deve fare anche la famiglia. Addirittura per amore, si proprio così, per amore verso il familiare. Ogni giorno. E' un passaggio riabilitativo indispensabile se si vogliono evitare sgradevoli e pericolose complicazioni. Anzi per dirla fino in fondo: è una triste consuetudine imbattersi in pazienti che messi in piedi prima del previsto hanno sviluppato paralisi spastica cioè una paralisi definitiva e irreversibile. Un corretto iter rieducativo, invece, prevede un percorso a tappe progressive laddove un obiettivo non può essere perseguito se non si è raggiunto quello precedente. In questa ottica il carico corretto rappresenta un'abilità complessa apprendibile solo dopo il raggiungimento di vari prerequisiti muscolo-articolari. La valutazione del momento in cui è opportuno mettere in piedi il vostro familiare spetta unicamente al fisioterapista: solo lui che, seguendo quotidianamente il paziente con la sua competenza ed esperienza, potrà stabilirne i tempi e i modi affinchè ciò si realizzi. In linea generale e al solo titolo informativo il carico per non essere "precoce" ma equilibrato e corretto si deve realizzare solo allorquando il paziente esegue tutti i movimenti in modo coordinato "comandando" tutti i muscoli del lato colpito. E di questi ne ha percezione e forza uguale, se non superiore, al lato sano. Ma prima che questo avvenga posizionate il vostro familiare nella sedia a rotelle per ogni spostamento necessario ai suoi fabbisogni. Non gli sarà certo gradito e si opporrà continuamente anche per motivi psicologici. In questo momento lui/lei non ne percepisce a pieno l'importanza ma un giorno vi sarà grato per la vostra intransigenza. Voi l'amate, vero? 4) La scelta del fisioterapista La neurologia è affascinante ma complessa. In generale gli allievi fisioterapisti che optano per una formazione in tale direzione non sono mai stati molti proprio perchè a differenza degli altri settori come quello ortopedico qui i risultati sono lenti e non sempre esaltanti. E per di più la fatica fisica e psichica è maggiore da parte dell'operatore. Senza considerare che un ictus, adesso lo sapete anche voi, porta con sè una sindrome articolata: un'insieme di sintomi anche complessi di non facile e completa soluzione. L' ictus interferisce nella vita personale e relazionale di una persona ma destabilizza e modifica anche le radicate dinamiche di un'intera famiglia. Una riabilitazione di qualità non può non tener conto di questa variabile che condiziona in ultima analisi anche l'aspetto motorio di un ictato. Giacchè un paziente con discreta capacità di adattamento alla nuova realtà personale e familiare è probabilmente più capace di controllare le frequenti crisi di depressione che inevitabilmente sopraggiungono. Un fisioterapista con formazione neurologica queste cose le sa bene perchè è stato preparato a saperle gestire.
Dirò di più, il suo compito è prima di tutto quello di farsi accettare e di scuotere psicologicamente il paziente bloccato prima ancora che dalla paralisi dalla depressione. Per fare ciò egli si serve di stimolazione emotive continue, si aggrappa alle corde dei sentimenti pur di far scattare una molla, l'istinto di sopravvivenza, di conserva Lo strumento per raggiungere questo obiettivo è il lavoro quotidiano, l'applicazione, la concentrazione, la motivazione che egli dovrà tenere sempre alte nel paziente e nella famiglia.
Ma evidentemente anche i piccoli progressi quotidiani apparentemente di poca importanza ma che messi insieme creano uno schema, un'abilità, un apprendimento motorio utili al ripristino del tanto atteso movimento. E poi c'è l'emiplegia che non è il Parkinson o la Sclerosi multipla. E' quanto ci l Non è infatti pensabile somministrare indifferentemente la stessa metodologia terapeutica all'ictus, al Parkinson, alla Sclerosi multipla e pretendere lo stesso benefico recupero. Sta di fatto però che non pochi fisioterapisti lavorano in questo modo sia perchè non esperti in riabilitazione neurologica sia perchè legati a tecniche poco efficaci e ormai superate conseguendone i corrispettivi risultati. E' evidente che scegliendo un fisioterapista con formazione neurologica non incorrerete in queste problematiche, soprattutto se è anche esperto in emiplegia. Questi potrà garantirvi competenza, esperienza e risultati in base alla sua casistica personale e a quella dei suoi colleghi. In particolare è bene che voi sappiate che la differenza esistente tra un fisioterapista generico ed uno esperto in emiplegia consiste nel "cosa si fa". - Quello generico, al di là di come sa vendersi, impronterà la terapia motoria sulla cosiddetta "mobilizzazione" in forma passiva-attiva assistita-attiva unitamente a, per esempio, "cambi posturali, esercizi di equilibrio, stretching".
Quando il fisioterapista muove le articolazioni del lato plegico mira al ripristino della circolazione lo Anche se il risultato è uno pseudomovimento tutto organizzato sul lato sano che diventa funzionalmente sostitutivo di quello leso. A proposito di queste mobilizzazioni vi potrebbe capitare di assistere sia in ospedale che a casa a manovre eseguite in modo ampio e/o veloci all'arto superiore e inferiore adducendo motivazioni varie. Sappiate che questo tipo di movimento in fase acuta e subacuta danneggia gravemente le articolazioni e provoca sublussazioni anche dolorose, per esempio alla spalla, in mancanza di protezione fornita da sufficiente tono muscolare a riposo. La terminologia "cambi posturali, esercizio di equilibrio, stretching" di derivazione ginnico-sportiva rappresenta più che il programma terapeutico casomai obiettivi da raggiungere a lungo termine. Ma la cosa più importante è: questo approccio tecnico non trova alcuna indicazione nel ripristino del movimento volontario del lato del corpo leso. Infatti i risultati sono qualitativamente e quantitativamente scarsi in quanto non perseguiti attivamente dal paziente il quale, invece, subirà passivamente l'instaurarsi della spasticità. - Un fisioterapista esperto in emiplegia si pone questi obiettivi metodologici:
1) Come prevenire e controllare l'ipertono muscolare * (capacità di sentire il tatto e di rappresentazione mentale della sequenza spazio-temporale articolare necessaria per realizzare un determinato movimento) Come base del trattamento, ma solo come base, adotterà cauta e lenta mobilizzazione per ogni singolo distretto ma poi applicherà tecniche e manovre specialistiche che rappresenta il vero trattamento. Egli si preoccuperà di recuperare nel giusto tempo una capacità sensoriale e motoria prima parcellare e man mano più globale per raggiungere il movimento volontario del lato colpito, movimento quanto più corretto possibile. 5) Il metodo "Perfetti" Il metodo che quanto meno il fisioterapista esperto vi dovrà proporre è quello di "Perfetti" che prende il nome dal neurologo riabilitatore che nei primi anni '80 lo mise a punto. Questa metodica necessita di buone capacità attentive e di memoria da parte del paziente e pertanto di una notevole partecipazione dovendo far leva sulle capacità cognitive di discriminazione della varie stimolazioni. Ogni seduta dura massimo 50 minuti al giorno perchè è molto faticosa dal punto di vista mentale e si pratica con l'ausilio di sussidi di legno di varie forme. Consta di esercizi di 3 gradi con difficoltà crescenti il cui passaggio da un grado all'altro è permesso dal fisioterapista solo allorquando sono stati raggiunti i precedenti obiettivi terapeutici. Questi vanno dal controllo dell'ipertono fino alla graduazione della forza e al controllo dei movimenti non richiesti per poi arrivare all'applicazione di un'efficace forza senza ipertono. Il metodo Perfetti anche conosciuto con il nome di Esercizio Terapeutico Conoscitivo se da una parte fornisce apprezzabili risultati per il controllo dell'ipertono muscolare dall'altra è fortemente limitativa in quanto:
- Non è applicabile a pazienti con gravi deficits attentivi Ciò nonostante rappresenta un metodo specifico per i danni neuromuscolari da ictus a patto che venga proposto in sinergia con il Posizionamento del paziente e sin dai primi giorni. Mentre non è di alcuna utilità in forme emiplegiche gravi e su pazienti che abbiano già sviluppato la spasticità. - Quindi appena scelto il fisioterapista di fiducia, prima di cominciare, accertatevi che sia esperto di questo metodo e che lo somministrerà anche al vostro familiare. - Se invece leggete solo adesso queste righe e il vostro familiare è già ricoverato presso una clinica riabilitativa o è seguito a domicilio da un centro pretendete almeno che l'operatore assegnatovi applichi questa tecnica. Anche se non c'è nessuna prescrizione fisiatrica in tal senso. Tenete comunque presente che essa non è la più praticabile in quanto i pazienti stessi non l'accettano sempre di buon grado in quanto richiede molta applicazione e produce facilmente affaticabilità. Ma soprattutto sappiate che: - non è la metodica più efficace che invece è quella, a mio parere, dei" Vincoli muscolo-cutanei" ma è sicuramente la più conosciuta su tutto il territorio nazionale. - I tempi di applicazione possono arrivare fino a 2-3 anni e i risultati qualitativi e quantitativi non sono sempre sufficienti in quanto molto condizionati dal livello di partecipazione e motivazione del paziente. |
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ospedale o non appena a casa vi daranno questo consiglio. 
zione. Proprio così perchè spesso il paziente chiuso nel suo "inferno" non vuole, rinuncia ad adoperarsi per il cambiamento della sua condizione preso com'è dal blocco psico-emozionale. Si rifiuta perchè convinto che tutto rimarrà uguale e se lo vedete partecipare al momento terapeutico è solo per accontentarvi. Di fondo non ci crede. Sta all'opera paziente e determinata del fisioterapista fargli credere ancora in sé stesso, nelle sue potenzialità, in un sapore comunque dolce della vita. 
cale e a conservare la giusta tensione muscolo-legamentosa-tendinea. I vari stadi "passiva-attiva assistita-attiva" rappresentano la progressione teorica -ma solo teorica- di una crescente autonomia da parte del paziente. Sostanzialmente non ci si preoccuperà di come questa autonomia tonica verrà raggiunta perchè l'importante è arrivare nel più breve tempo possibile ad una capacità globale di movimento, qualunque essa sia. |
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